Informe final: baja conciencia situacional en una tormenta, causa del despiste de un Boeing 737-400F en Montpellier
La Oficina de Investigación y Análisis para la Seguridad de la Aviación Civil (BEA) de Francia divulgó su informe final sobre el accidente del Boeing 737-400F, con matrícula EC-NLS y operado por Swiftair, que sufrió una salida de pista durante el aterrizaje en el aeropuerto de Montpellier – Méditerranée (LFMT) en la noche del 24 de septiembre de 2022. El avión de carga, que realizaba un vuelo de transporte de correo desde París Charles de Gaulle, terminó su carrera en el lago Or, adyacente a la pista. Afortunadamente, los tres ocupantes a bordo resultaron ilesos.
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El informe detalla que la tripulación, compuesta por un capitán como Piloto Monitoreando (PM) y un copiloto como Piloto Volando (PF), junto con un mecánico de mantenimiento de aeronaves en el área de carga, preparó inicialmente una aproximación ILS para la pista 30R. Sin embargo, tras ser informados de un cambio a la pista 12L, la tripulación procedió a preparar una aproximación VOR-DME para esta nueva pista. La BEA constata que no se realizó una reunión informativa (briefing) formal para esta nueva aproximación.
Una célula tormentosa se aproximaba al aeropuerto desde el suroeste en ese momento. La investigación indica que la conciencia situacional de la tripulación sobre la presencia de esta célula meteorológica era baja, a pesar de la información disponible. Durante la trayectoria final corta, el capitán y el copiloto acordaron un cambio de roles, asumiendo el capitán los mandos como PF. El copiloto, ahora como PM, no ejecutó sus tareas de monitoreo de los parámetros de vuelo.
Al sobrevolar el umbral de la pista 12L, la aeronave encontró cizalladura de viento (windshear), caracterizada por una reducción súbita del viento de cola. La tripulación no detectó este fenómeno ni percibió su impacto en los parámetros de vuelo. De manera particular, no observaron que el avión superara la zona de toma de o (touchdown zone) sin haber aterrizado.
El Boeing 737-400 tocó tierra aproximadamente a 1.500 metros del umbral de la pista 12L, que tiene una longitud total de 2.600 metros, superando así la zona designada para el o inicial. Como consecuencia, la aeronave no pudo detenerse dentro de los límites de la pista, produciéndose la excursión y su detención final en el lago. La BEA estima que la aeronave salió de la pista a una velocidad de aproximadamente 70 nudos. La aeronave sufrió daños extensos, lo que llevó a sus propietarios a decidir que su reparación no era económicamente viable.
Factores contribuyentes y hallazgos clave
El análisis de la BEA apunta a que la excursión de pista ocurrió debido a un aterrizaje largo a alta velocidad, provocado principalmente por la cizalladura de viento encontrada. La decisión de no ejecutar un aterrizaje frustrado (balked landing) se debió a que la tripulación no detectó estas dos condiciones: el aterrizaje largo y la alta velocidad.
Entre los factores que pudieron contribuir a la falta de detección del aterrizaje largo, el informe menciona:
- La ausencia de monitoreo por parte del PM después del cambio de roles.
- La falta de luces específicas en la zona de toma de o para la pista 12L.
- Las condiciones ambientales adversas, como una noche oscura y lluvia intensa.
- La omisión de considerar las amenazas vinculadas a la presencia de una tormenta cerca del aeropuerto.
La no detección de la alta velocidad durante la recogida (flare) pudo verse influenciada por:
- La concentración del PF en mantener la trayectoria de la aeronave debido a las condiciones de viento cambiantes durante la fase de aterrizaje, en un entorno con referencias externas marginales (noche oscura, lluvia fuerte, ausencia de luces de eje de pista).
- Nuevamente, la falta de monitoreo por parte del PM.
La no detección de la cizalladura de viento se atribuye a:
- La falta de monitoreo por parte del PM.
- La omisión de considerar las amenazas asociadas a la tormenta cercana.
La BEA subraya que la ausencia de monitoreo en esta fase crítica del vuelo estaba muy probablemente vinculada a un cambio de roles no anticipado en la final corta. El copiloto, al pasar de PF a PM, no asumió su nuevo rol y pareció mantener su atención en las referencias externas que utilizaba como PF.
La investigación también encontró que la tripulación experimentó una alta carga de trabajo durante la aproximación. Esto se debió a una preparación insuficiente de la misma, que no fue formalmente informada y donde ciertos puntos clave no se mencionaron, y a una consideración inadecuada de las condiciones meteorológicas. La baja conciencia sobre el estado del tiempo pudo deberse a la focalización en el cambio de pista, un sesgo hacia la información de mejora de las condiciones en detrimento de la amenaza de Cb, y un uso inapropiado del radar meteorológico a bordo. La documentación del operador no describía adecuadamente la unidad de control del radar específica del EC-NLS.
Información meteorológica y condiciones de pista
La tripulación disponía de información meteorológica que indicaba la presencia de cumulonimbos (Cb) cerca de Montpellier. El controlador también informó sobre la presencia de Cb y la rápida evolución de las condiciones. No obstante, esta información no se ponderó suficientemente en la estrategia de la tripulación.
El informe de la BEA también aborda la gestión del Reporte de Condición de Pista (RCR) bajo el formato Global Reporting Format (GRF). Se identificaron disfunciones en el cumplimiento de los procedimientos por parte de los actores aeroportuarios. El controlador modificó el RCR basándose en su propia evaluación desde la torre, una iniciativa fuera de los procedimientos especificados. Si bien estas disfunciones no contribuyeron directamente al accidente, la BEA señala que los procedimientos GRF no pudieron proveer valores en tiempo real de la condición de pista en situaciones meteorológicas muy variables en cortos periodos. Los involucrados en el GRF en Montpellier no parecían suficientemente preparados para estas situaciones marginales.
El avión EC-NLS estaba equipado con un Sistema Mejorado de Advertencia de Proximidad al Terreno (EGPWS) que detectó internamente una situación de precaución por cizalladura de viento. Sin embargo, esta funcionalidad de precaución no estaba certificada ni disponible en la cabina de los Boeing 737 Clásicos. La aeronave tampoco contaba con un sistema predictivo de cizalladura de viento.
Medidas de seguridad adoptadas
Tras el suceso, Swiftair implementó varias medidas, incluyendo la reiteración de la importancia de ejecutar una aproximación frustrada en caso de aproximación no estabilizada, la implementación de limitaciones de viento más restrictivas, la estandarización de manuales sobre operaciones con RCR bajos, la adición de descripciones del de radar en la documentación, la evaluación de modelos para la aplicación de principios de Gestión de Amenazas y Errores (TEM), y la inclusión de escenarios relevantes en el entrenamiento en simulador y cursos CRM. La tripulación involucrada recibió reentrenamiento.
El operador del aeropuerto de Montpellier informó haber circulado un memorando al personal de Salvamento y Extinción de Incendios (RFFS) sobre inspecciones GRF, recordatorios a supervisores de turno, sensibilización sobre herramientas meteorológicas, mejora en la circulación de mensajes de advertencia y AIREP, y la suscripción a un servicio de alerta meteorológica de Météo-. También se planea la instalación de luces simples de zona de toma de o en la pista 12L antes de 2030, una medida que la BEA considera necesaria según las especificaciones de certificación aeroportuaria para pistas con ángulos de aproximación superiores a 3.5 grados como la 12L de Montpellier.
Los servicios de navegación aérea de Montpellier también tomaron acciones, realizando nuevas sesiones informativas para controladores sobre GRF, integrando el GRF en los programas de reentrenamiento y formación inicial de supervisores de torre.
La BEA enfatiza la importancia de un briefing adecuado antes de cada aproximación, la necesidad de que las tripulaciones mantengan los recursos cognitivos para manejar imprevistos mediante aproximaciones estabilizadas, y la crucial función del monitoreo, especialmente tras un cambio de roles en fases críticas del vuelo. También resalta la continua necesidad de perfeccionar el uso y comprensión del GRF en situaciones meteorológicas dinámicas y marginales.
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